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Document de travail
Publié le
Jeudi 07 Janvier 2021
Ce document de travail du HCAAM sur la place de la complémentaire santé et prévoyance en France constitue un état des lieux juridique, statistique et économique identifiant les questions qui se posent dans le secteur. Il s’agit de la première étape d’un travail qui débouchera sur un avis et un rapport du HCAAM à l’été 2021.
La place de la complémentaire santé et prévoyance en France

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et prévoyance en France

Il y a trente ans, la loi Evin du 31 décembre 1989 fixait le cadre juridique d’exercice de l’activité de protection sociale complémentaire, notamment en santé et en prévoyance [1], cadre d’ailleurs commun aux trois familles d’organismes autorisés à s’y livrer (sociétés d’assurances, institutions de prévoyance et mutuelles). Si celui-ci demeure en grande partie en vigueur, les conditions d’intervention et de gestion des organismes complémentaires ont été bouleversées à plusieurs égards. Les exigences prudentielles ont été renforcées, notamment sous l’influence de l’Union européenne. Le nombre d’acteurs s’est considérablement réduit sous l’effet d’un mouvement continu de concentration, conduisant en bien des cas à la constitution de groupes transversaux aux trois familles initiales. Dans un contexte marqué par l’exigence de maîtrise des dépenses de l’assurance-maladie obligatoire, les pouvoirs publics et les partenaires sociaux se sont efforcés de généraliser la couverture complémentaire de la population et d’en encadrer le contenu, du moins en ce qui concerne la couverture des frais de soins, un peu comme si la protection sociale complémentaire suivait avec retard le chemin de l’assurance-maladie de base vers l’universalité.

Face à cette multitude d’évolutions dont le rythme s’est accéléré au cours de la dernière décennie, le premier objectif de ce travail est tout simplement de comprendre et de donner à comprendre. Une mise en perspective s’impose car si chaque réforme a sa logique propre, la somme des évolutions auxquelles elles conduisent est rarement évaluée. Ce travail implique une approche pluridisciplinaire, mobilisant à la fois l’économie, la statistique et le droit, et au sein du droit, les différentes branches que sont le droit de la sécurité sociale, le droit des assurances, le droit du travail, le droit fiscal et le droit de l’Union européenne. La compréhension de ce dernier revêt une importance toute particulière : la protection sociale complémentaire est, pour l’essentiel, une activité économique soumise au droit de la concurrence. Ce droit qui s’impose au législateur ménage une place plus grande qu’on ne le croit souvent à la prise en compte de l’intérêt général, mais encore faut-il en maîtriser les subtilités pour garantir la sécurité juridique des réformes.

Ce travail d’état des lieux n’aurait toutefois qu’un intérêt doctrinal s’il ne s’inscrivait dans la mission du HCAAM, qui est de préparer l’avenir. Comment qualifier la situation à laquelle nous sommes parvenus ? Elle est d’abord placée sous le signe d’un paradoxe qui n’est qu’apparent : ouverture des marchés de l’assurance complémentaire et réglementation de l’activité sont allés de pair. Jamais la concurrence entre les organismes n’a été si intense et jamais le contenu des garanties qu’ils peuvent proposer n’a été aussi encadré. De ce double constat naît une forte incitation à trouver de nouveaux terrains de différenciation, comme le développement de la télésanté, de services de prévention et d’accompagnement, de réseaux de soins ou encore l’utilisation innovante des données personnelles. Les contours et l’effectivité de ces “nouveaux terrains” de la protection sociale complémentaire sont cependant encore mal connus.

Du point de vue des pouvoirs publics, l’objectif de généralisation apparaît quasiment atteint, avec plus de 95 % de la population couverte par une assurance maladie complémentaire. Mais cette généralisation s’est opérée de manière segmentée, qui a pris la forme d’un patchwork, avec une forte 1 On distinguera ici et dans l’ensemble de ce document les couvertures complémentaires santé, qui couvrent les frais de soins, et les couvertures complémentaires prévoyance, parfois qualifiées de « prévoyance lourde », qui versent des revenus de remplacement en cas de maladie, d’invalidité et de décès. Bien que les développements qui suivent traitent plus souvent de la santé que de la prévoyance, en raison d’une plus grande abondance des données disponibles et d’une fréquence bien plus rapide des réformes en matière de santé, du point de vue des politiques publiques, la prévoyance est d’importance égale, c’est pourquoi l’avis examine les deux sujets conjointement. dépendance de la couverture au statut d’activité professionnelle (salariés du secteur privé, avec de fortes différences selon le secteur et la stabilité de l’emploi ; fonctionnaires ; travailleurs indépendants ; chômeurs ; retraités). Il en résulte des disparités qui n’ont pas forcément été voulues (entre contrats collectifs et individuels, entre santé et prévoyance, entre salariés des fonctions publiques et du privé). Le taux d’effort reste très élevé pour les ménages pauvres, en dépit de la création de la complémentaire santé solidaire, comme pour les personnes âgées.

Ce document ouvre ainsi de multiples questions afin d’orienter la suite des travaux. Faut-il privilégier la résorption des inégalités de couverture complémentaire, en particulier en faveur des catégories les  moins bien couvertes ou supportant les plus lourdes charges ? Faut-il maintenir le degré actuel d’encadrement des garanties, le renforcer voire pour certaines les intégrer à la couverture de base ou donner de nouvelles marges de manoeuvre aux acteurs et, si oui lesquelles ? Les modalités de participation des organismes complémentaires à la gouvernance du système de santé sont-elles satisfaisantes ? Faut-il accorder une plus grande attention à la diffusion des garanties en matière de prévoyance ? L’exploration des “nouveaux terrains” nécessite-t-elle de lever certains verrous, et que faut-il en attendre ?

Toutes ces questions nous ramènent finalement à une question fondamentale : qu’attend la Nation des couvertures complémentaires ? Question qui devra nécessairement être posée et clarifiée à l’heure où le choc causé par la Covid-19 nous conduit à une réflexion d’ensemble sur l’avenir du système de santé français, dans un contexte économique et financier inédit.


[1] On distinguera ici et dans l’ensemble de ce document les couvertures complémentaires santé, qui couvrent les frais de soins, et les couvertures complémentaires prévoyance, parfois qualifiées de « prévoyance lourde », qui versent des revenus de remplacement en cas de maladie, d’invalidité et de décès. Bien que les développements qui suivent traitent plus souvent de la santé que de la prévoyance, en raison d’une plus grande abondance des données disponibles et d’une fréquence bien plus rapide des réformes en matière de santé, du point de vue des politiques publiques, la prévoyance est d’importance égale, c’est pourquoi l’avis examine les deux sujets conjointement.